交通事故の治療に健康保険を使う際の注意点について

交通事故の被害者になってしまった場合、負傷の状態によっては長い通院生活を強いられます。この際、加害者や保険会社から治療費の支払を受けられれば問題ありませんが、過失割合や加害者の任意保険不加入等の事情により、それが叶わないケースも珍しくありません。

そのようなとき、自己負担による通院の助けとなるのが健康保険です。ただし、健康保険を使用する方法やメリット・デメリットはよく理解しておく必要があります。

そこで、本記事では交通事故に係る治療で健康保険を使用する際に考えるべきことについて解説いたします。

交通事故の治療に健康保険は使える？

健康保険は、業務災害以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行う医療保険制度です。日本では国民皆保険制度により、国民は何かしらの公的な医療保険に加入することになっており、疾病等で医療機関を受診する際には、基本的に医療保険を使用することができます。

交通事故の被害者となり通院を余儀なくされた場合、多くの場合は加害者側保険会社が一括対応により治療費の支払を行ってくれます。そのため、意識する機会は少ないかも知れませんが、実は交通事故に係る治療でも健康保険を使用することは可能です。

ただし、実際に健康保険を使用する場合には「第三者の行為による被害届」（以下「第三者行為届」）という書類を提出する必要があります。

第三者行為届は、加害者の情報や過失割合、保険会社情報、示談の状況等を記載する書式です。このような情報を届け出る必要があるのは、健康保険が被害者に対して求償請求するためです。交通事故に係る治療費は本来、加害者が支払うべきものであるため、健康保険としては甘んじて負担するわけにはいかないのです。

健康保険を使ったほうが良いケースとは

健康保険を使用するメリットは、医療機関の窓口で支払う金額を低く抑えることができることです。医療費は「1点〇円」という計算方法により算定されます。そして、この単価は健康保険を使用する場合としない場合とで異なり、健康保険の1点単価は10円とされています。

一方、健康保険を使用しない、いわゆる自由診療の場合、1点単価は20円以上となるのが通常です。そのため、健康保険を使用することで、自由診療の際の半額以下に医療費を下げることができます。さらに、現在の健康保険制度では、6～69歳の場合、医療費の本人負担は3割とされています（6歳未満及び70歳以上の場合、本人負担は更に小さくなります。）。

つまり、例えば1点単価20円の自由診療で20,000円となる医療費であった場合、健康保険を使用することで10,000円となり、そのうち本人負担額は3,000円ということになります。

このように本人負担額を抑えることができますが、追突事故等で100％被害者となり、加害者側保険会社が一括対応してくれている限りは、特に気にする必要はありません。しかしながら、次のケースでは健康保険の使用を検討する必要が生じます。

被害者にも過失がある

まずは、被害者にも過失がある場合です。追突事故や信号無視、センターラインオーバー等以外の事故態様では、当事者双方に過失があるものと判断されるのが通常です。

そして、このような場合、治療費を含む損害賠償額の全体から過失割合分が減額された金額が、最終的な示談金額となります。そのため、過失割合が大きくなる場合には、過失相殺される金額を小さくするため、治療については健康保険の使用を検討することになります。

保険会社に治療費の支払いを打ち切られた

保険会社が一括対応している場合でも、早期に治療費の打切りが言い渡された際には健康保険の使用を検討します。まだまだ治療が必要ということであれば、健康保険を使用し、納得のいく時期まで治療を継続するべきです。

加害者が任意保険に加入していない

加害者が任意保険に加入していない場合には、基本的に健康保険を使用すべきです。自動車同士の事故の場合、基本的には自賠責保険の加入は想定されますが、自賠責保険における傷害部分の上限額は120万円です。そのため、治療費についてはできる限り圧縮しておく必要があります。

加害者が自賠責保険に加入していない（無保険）

自転車との事故や、自賠責保険不加入の自動車との事故では、被害者は自己負担での治療を余儀なくされます。勿論、最終的に加害者自身への請求は可能ですが、加害者に資力がない場合には被害者の泣き寝入りとなってしまうケースも珍しくありません。そのため、最悪の事態に備え治療費は抑えておくに越したことありません。

加害者を特定できない・連絡が取れない

ひき逃げ等で加害者が特定できない場合には、最終的に全額自己負担となってしまう可能性があります。このような場合には、健康保険を使用して少しでも自己負担を少なくする必要があります。なお、このようなケースでは政府保障事業制度の使用を検討すべきです。

また、特定はできていても連絡が取れないときは、当面の費用は自身で立て替え、最終的には調停や訴訟を検討することとなります。この場合も、長期戦になることを想定し、健康保険を使用し治療費を圧縮しておくべきでしょう。

健康保険を使う必要がないケースとは

次のようなケースでは健康保険を使用する必要はありません。

加害者側の保険会社が治療費を支払う

被害者に過失が全くなく、加害者が任意保険に加入していれば一括対応により医療機関に直接、治療費を支払ってくれます。この場合は、わざわざ第三者行為届の提出等、煩わしい手続きをとって健康保険を使用する必要はありません。

仕事中の交通事故で労災保険を使う

労災保険の対象となる場合も健康保険を使用する必要はありません。労災保険は、業務としての運転中は勿論のこと、条件を満たせば通勤時における交通事故でも適用対象となります。

労災保険では、治療費を負担してもらえるほか、休業損害でメリットを得ることができます。すなわち、労災保険の休業補償では、被害者の方の平均賃金の6割分にあたる保障のほか、2割分の特別支給金を受け取ることができます。

この特別支給金分は、最終的な損害賠償額から控除する必要がないとされており、実質120％の休業損害を受け取ることができることになります。

交通事故で健康保険を使うメリット

交通事故による怪我の治療で健康保険を使えば、次の4つのメリットが得られます。

自己負担を軽減できる

加害者が無保険であったり、被害者にも過失があったりして治療費の自己負担が生じる場合、健康保険を使うことで自己負担額を大幅に軽減できます。

ここでは、追突事故によるむちうちで3ヶ月通院した場合の治療費について、健康保険を使わなかった場合と使った場合とで、自己負担の金額を比較してみましょう。

自由診療で20万円、健康保険使用で10万円の治療費がかかるとして、被害者が無過失だとすれば、自己負担の金額はそれぞれ次の表のようになります。

	健康保険を不使用	健康保険を使用
治療費総額	20万円	10万円
自己負担の割合	10割	3割
自己負担する金額	20万円	3万円

なお、治療費総額は治療の内容や治療期間、通院の頻度、医療機関によって異なります。上記の表は、あくまでも一例として参考になさってください。

治療費総額が大きくなればなるほど、健康保険の使用によって自己負担を軽減できる効果が高まります。

高額療養費制度が使える

健康保険には、高額医療費制度というものがあり、これを使えば治療費の自己負担が著しく高額となることはありません。

高額療養費制度とは、1ヶ月の治療費の自己負担が一定の限度額を超えた場合に、申請すれば限度額を超えた分が払い戻される制度のことです。限度額は年齢や収入に応じて決められるため、人によって異なります。

厚生労働省が示しているモデルケースでは、患者が70歳以上で年収約370〜770万円、治療費総額が100万円（自己負担額30万円）の場合、限度額は約9万円とされています。つまり、窓口で30万円をいったん支払う必要がありますが、後日、約21万円が返金されるのです。

交通事故による重傷で入院や手術が必要となっても、高額寮費制度を使えば安心できるでしょう。

慰謝料が増えることがある

交通事故の治療に健康保険を使うことで、慰謝料が増えることもあります。その理由は、自賠責保険金には限度額があることと、健康保険を使うことで十分な治療を受けやすくなるということです。

加害者が任意保険に加入していない場合などでは、自賠責保険会社に被害者請求することで慰謝料を受け取れます。

ただし、自賠責保険金には限度額があり、後遺障害が残らなかった場合の限度額は120万円です。この中には慰謝料だけでなく、治療費や休業損害など、すべての損害項目が含まれます。

治療期間が長引いたりした場合は、治療費と慰謝料の金額が大きくなり、賠償金の総額が120万円を超えることもあります。

その場合でも、自賠責保険会社からは120万円しか受け取れません。しかし、健康保険を使って治療費を抑えることで、慰謝料の受取額が増えることがあるのです。

例えば、自由診療で200万円、健康保険使用で100万円の治療費がかかるケースで、慰謝料としては100万円が認められるとしましょう。他の損害項目を考慮しないとすれば、健康保険を使わない場合と使う場合とで、慰謝料の受取額は次のように異なります。

	健康保険を不使用	健康保険を使用
治療費総額	200万円	100万円
自己負担の割合	10割	3割
自己負担する治療費	200万円	30万円
慰謝料	100万円	100万円
損害総額	300万円	130万円
自賠責保険金の額	120万円	120万円
うち慰謝料の金額	0円（120万円－200万円）	90万円（120万円－30万円）

任意保険を使える場合は限度額を気にする必要はありませんが、保険会社が早期に治療費を打ち切るケースがあることに注意しなければなりません。

むちうちのケースでは、おおよそ3ヶ月が経過すると保険会社から治療費打ち切りの打診を受けることが多いです。

入通院慰謝料の金額は治療期間に応じて計算されるため、保険会社の打診に応じて早期に治療を終了すると、慰謝料が減ってしまいます。

しかし、治療費の支払いを打ち切られても、健康保険に切り替えて治療を継続すれば、慰謝料が増える可能性があるのです。

例えば、むちうちで治療を開始して3ヶ月で保険会社からの治療費の支払いを打ち切られたとしましょう。その後に健康保険に切り替えて、事故から6ヶ月後まで治療を続けたとします。

比較的軽度のむちうちで通院期間が3ヶ月と6ヶ月では、慰謝料の目安は次のように異なります（弁護士や裁判所が慰謝料を計算する際の基準によります）。

	通院3ヶ月	通院6ヶ月
入通院慰謝料	53万円	89万円

示談交渉をじっくりとしやすくなる

交通事故の治療に健康保険を使うことで、示談交渉をじっくりとしやすくなるというメリットも得られます。その理由は、納得できるまで治療を受けることが可能となるからです。

任意保険会社は賠償金の支払額を抑えようとして、一般的な治療期間が経過すれば実際には治療中であっても治療費の支払いを打ち切り、示談を提案してくることが多々あります。

しかし、まだ治療の必要性が認められるケースもあるものです。そんなときは、健康保険に切り替えることで示談交渉を保留し、納得できるまで治療を続けることができるのです。

切り替え後の治療期間についても、相当と認められる範囲内で治療費や慰謝料を加害者側に請求できます。

交通事故で健康保険を使うデメリット

交通事故の治療で健康保険を使うと、以下のデメリットが生じることもあるので注意しましょう。

手続きに手間がかかる

交通事故で健康保険を使うためには、第三者行為届をはじめとして、さまざまな書類を準備して健康保険機関へ提出しなければなりません。

準備すべき書類の内容は後ほどご紹介しますが、中には作成するために骨が折れる書類もあります。

任意保険会社が対応する場合には、保険会社が治療費を医療機関に支払う手続きのほとんどを行います。それに対して、健康保険を使う場合には被害者自身がそのための事務手続きを行わなければならないのです。

治療内容が制限されることがある

健康保険を使って受けられる診療の内容は、健康保険法や国民健康保険によって制限されています。そのため、健康保険でのみ治療を受けようとすると、治療内容の選択肢が限られてしまうことがあります。

例えば、次のような治療は健康保険では受けることができません。

• ・重傷の治療などに有効な先進医療
• ・国内で認可されていない薬の処方
• ・歯科での矯正治療
• ・診断日から150日間を超えるリハビリ

多くの場合は健康保険の適用範囲内で十分な治療が受けられますが、治療を受ける際には健康保険が使えるかどうかを医師に確認した方がよいでしょう。

交通事故の治療で健康保険を使う方法

ここでは、交通事故の治療で健康保険を使う際に必要な手続きについてご説明します。

健康保険機関に連絡

交通事故の治療で健康保険を使うのは、例外的ケースに該当します。

そのため、まずは勤務先の健康保険組合や協会けんぽなど、加入している健康保険機関にその旨を連絡しましょう。その際に、必要書類の書式の送付を依頼してください。

なお、必ずしも受診前に健康保険機関に連絡しなければならないわけではありません。交通事故で怪我をしたら、早急に医師の診察と治療を受けることが大切です。

健康保険機関に連絡をする余裕がないときは、先に病院に行って受診しても構いません。

病院で健康保険証を提示

病院に行ったら窓口で健康保険証を提示し、健康保険で治療を受けたい旨を申し出ましょう。そうすることで初回の診療から健康保険が適用され、治療費の自己負担額や立て替え額を抑えることができます。

重傷により救急車で搬送された場合などで、初診時に健康保険証を提示できないこともあるかと思いますが、そんなときは後日、健康保険証を提示して保険適用を申し出ましょう。

多くの病院では、初診時から健康保険を適用して治療費を精算してくれます。

必要書類を健康保険機関に提出

健康保険機関に対しては、第三者行為届の他にも以下の書類を準備して提出する必要があります。

必要書類	内容
交通事故証明書	交通事故が発生したことを証明するための書類。自動車安全運転センターで取得する。
負傷原因報告書	業務中や通勤中の事故ではなく、労災保険が適用されないことを確認するための書類。
事故発生状況報告書	交通事故の発生状況や過失割合を判断するために必要な書類。
損害賠償金納付確約書・念書	加害者側が治療費の求償に応じることを約束するための書類。加害者側に署名を拒否された場合は、その理由を記入する。
同意書	健康保険機関が加害者側に治療費を求償する際に被害者の個人情報を提供することに対して、被害者が同意するための書類。

書き方が分からない場合は、健康保険機関に尋ねれば教えてもらえます。

ただし、事故発生状況報告書は加害者側へ損害賠償請求をする際にも必要なる重要な書類ですので、弁護士に相談してから記入することが望ましいです。

健康保険を使用する際の注意点

交通事故に係る治療で健康保険を使用できるという話をしてきましたが、次のケースでは注意が必要です。

病院によっては拒否されることがある

医療機関によっては、健康保険の使用に難色を示すことがあります。

というのも、医療費は点数制をとっているため、医療機関としては健康保険を使用されてしまうと同じ治療をしても収益が半分以下となってしまいます。そのため、最悪の場合、治療を受けられないということがあり得ます。

診療内容によっては使えないことがある

交通事故に係る治療でも、その全てに健康保険を使用できるわけではありません。

治療方法の中には大学病院等で研究中の、いわゆる先進医療というものがあります。健康保険の一部を改正する法律（平成18年法律第83号）では「厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養」は給付の対象に含まないとされています。そのため、治療内容によっては、予期せぬ高額請求を受ける可能性がありますので注意が必要です。

自由診療からの切り替え

事故直後に加害者との話がまとまらず、一旦自由診療で治療を開始したものの、その後も話がまとまらず自己負担を強いられた場合等では、高額な治療費に困惑してしまうことがあります。

このような場合、医療機関によっては過日分についても健康保険単価に差し替えてくれるところがあります。万一、このようなケースに陥ってしまった場合は、医療機関に掛け合ってみるべきでしょう。

交通事故で健康保険が使えないときの対処法

病院によっては、「交通事故の怪我の治療に健康保険は使えません」と言って診療を拒否するところもあります。そんなときは、以下のように対処しましょう。

病院と健康保険の使用について交渉する

病院の窓口担当者などが制度を誤解している場合には、交通事故の治療にも健康保険を使えることを説明して交渉すれば、診療を受け付けてもらえる可能性があります。

健康保険法や国民健康保険法では、交通事故による怪我の治療を保険給付の対象から除外していません。旧厚生省（現厚生労働省）が昭和43年に健康保険機関に向けて発した通達でも、交通事故による怪我の治療は「保険給付の対象となる」とされています。

病院の窓口担当者に対しては、この2点を指摘して交渉してみましょう。

健康保険が使える病院に通う

病院によっては、制度を正しく知りながらも、「自由診療で利益を上げたい」、「煩雑な手続きを避けたい」などの理由で、交通事故では健康保険による診療を受け付けないという方針をとっている医療機関もあります。

医師には診療の求めに応じる義務があるとはいえ、違反した場合の罰則はないので、このような病院との交渉は難航するものです。たとえ診療を受け付けてもらえたとしても、そのような病院の医師と信頼関係を築くことは難しいかもしれません。

そのため、病院側が「健康保険は使えない」と言い張る場合には、健康保険による診療を受け付けてくれる別の病院を探して通う方が得策であるといえます。

加害者側と治療費の支払いについて交渉する

怪我の程度が重くて病院側と交渉する余裕もなく、自由診療で治療を受けてしまい、健康保険への切り替えも受け付けてもらえないというケースもあることでしょう。

そんなときは、病院側に事情を話して治療費の支払いを待ってもらい、加害者側に治療費の支払いを請求して交渉することが考えられます。

ただし、被害者の過失が大きい場合など、事案によっては加害者側との交渉が進まない可能性もあります。その場合、病院側が治療費の支払いを長期間待ってくれるとは限りません。

加害者側にスムーズに治療費を支払ってもらうためには、弁護士を通じて交渉するのがおすすめです。

なお、病院側が治療費の支払いを待ってくれないときには、自賠責保険の「仮渡金」を受給したり、病院側と分割払いの交渉をしたり、金融機関で医療ローンを組んだりするのもよいでしょう。

ただし、医療ローンにかかる利息は加害者に側に請求できない可能性が高いことに注意しましょう。

自賠責保険の仮渡金を受給する

自賠責保険の仮渡金とは、交通事故の被害者が当座の費用を賄うために、加害者側の自賠責保険会社から一定の金額を受け取れる制度のことです。

被害者が死亡した場合は290万円、怪我をした場合は程度に応じて5万円、20万円、40万円のいずれかの金額を受け取れます。

仮渡金として受け取った金額は、最終的に受け取る自賠責保険金や任意保険会社から受け取る示談金から差し引かれます。

仮渡金の請求は示談前の治療中でもできますので、治療費の支払いに困ったときは利用するとよいでしょう。

健康保険の使用は交通事故に強い弁護士に相談する

健康保険制度は一朝一夕に理解できるものではありません。そのため、弁護士に相談するのも選択肢の一つです。

交通事故に強い弁護士であれば、治療を受けるための最善の方法をアドバイスすることができます。また、健康保険を使用する場合には、第三者行為届等の書式の準備や、健康保険の使用を渋る医療機関との交渉等も行うことができます。

まとめ

以上、交通事故の治療における健康保険の使用に関して解説しました。交通事故では、加害者の場合、保険会社が大抵のことを代理してくれますが、被害者の場合はそうはいきません。治療を受けるだけでも、煩雑な手続きが必要になり、また、判断に迷う事態が多く想定されます。そのため、独力での解決は思いのほか難しいものです。

弁護士法人オールイズワンは、交通事故事件の解決を主業務として長年取り組んでまいりました。その経験から、健康保険に関することや医療機関とのコミュニケーション等、総合的にアドバイスを差し上げることが可能です。健康保険治療に係る諸問題でお困りでしたら、当事務所までお気軽にご相談ください。