保険会社に治療費の支払いを打ち切ると言われたときの注意点と対処法

交通事故で怪我を負わされた場合、まず一番に求めるのは「満足のいく治療を受けること」だと思います。治癒できれば何よりですが、それが叶わない場合には、せめて納得のいくところまでは治療を継続したいと考えるはずです。

被害者の立場であれば当然の希望ですが、実際には、任意保険会社による「治療費支払の打切り」により、これが叶わないケースも多く存在します。

そこで、本記事では、打切りの概要とその対策を解説いたします。

保険会社の治療費の支払い「一括対応」の仕組み

病院で治療を受けるときには、当然ながら治療費が発生します。この治療費については、通常、病院の窓口にて健康保険証を提示の上、その場で支払うことになります。

しかしながら、交通事故の被害者が病院を受診する場合、窓口支払の方式は採らず「一括対応」という方法により支払が行われるケースがあります。

被害者が負担した治療費は、最終的には加害者又は加害者が加入する任意保険会社が賠償します。そのため、被害者が一時的に立て替えることは理に適っていません。

一括対応は、病院から任意保険会社に請求がなされ、任意保険会社が直接、治療費の支払を行うという支払方式です。これにより、被害者は一時的な治療費負担を負わずに済み、経済的な事情を気にすることなく治療を受けることができます。

一括対応が行われる条件は、「加害者が任意保険に加入していること」と「被害者に大きな過失がないこと」です。加害者が自賠責保険のみ加入している場合や完全な無保険の場合は、一括対応を求めることはできません。

また、過失割合が未確定で、被害者に大きな過失が見込まれる場合は、任意保険としては過払いを避けるために一括対応を拒否することがあります。

以上のとおり、一括対応は被害者の助けとなる仕組みですが、実は任意保険会社にとってもメリットとなっています。それは、リアルタイムで被害者の治療費の額を確認することができ、それによって治療期間をコントロールできることです。

詳細については、後述の「保険会社が治療費を打ち切りたい理由とは」にてご説明いたします。

治療費打ち切りとは

治療費の打切りとは、一括対応下において、被害者の傷病が治癒に至る前に、治療費の支払を終了することを指します。被害者は最終的に傷病が「治癒」することを目指して治療を受けます。

しかしながら、傷病の程度によってはそれが叶わないか、又は非常に時間を要することがあります。この場合、任意保険会社は、永遠に支払を継続することはせず、「症状固定」という理論のもと、治療の終了を促します。

なお、症状固定は、治療効果が頭打ちとなり、残存症状が一進一退となった状態を指します。

保険会社が治療費を打ち切りたい理由とは

任意保険会社はあくまで営利企業ですので、できる限り被害者の治療費を少額に留めたいと考えています。そのため、症状固定の理論を用いて、被害者の治療を中止させようと試みます。そこで、一括対応が任意保険会社にメリットをもたらします。

一括対応下においては、任意保険会社は常に被害者の治療費の額を把握することができます。この額に休業損害や交通費等の実費を加え、更に治療期間から入通院慰謝料を算出すれば、リアルタイムで傷害部分全体の支払額を概算することができるのです。

任意保険会社は、被害者との示談後に自賠責保険会社に対して求償請求を行いますが、傷害部分について請求できる金額は120万円が上限です。そのため、この金額内に支払額を抑えれば、結果的には自社の持ち出しをなくして、解決を迎えることができます。

そこで、120万円から逆算して、最終的な負担額を0円にできる限界時期を見定めた上、被害者に治療費支払の打切りを通告するのです。

打ち切りは絶対？治療費の延長はできないのか

治療期間は、本来、傷病の種類や程度によって判断されるものであり、それは被害者と主治医によって決められるべきものです。しかしながら、一括対応下における多くの場合、任意保険会社による打切り通告によって決まってしまうのが実情です。

打切りのタイミングは多くの場合、自賠責の支払上限額を意識したものであり、絶対に従わなければならないものではありません。そのため、被害者としては、治療継続を望むのであれば延長交渉を行うべきです。

交渉の方法は複数想定されますが、例えば、任意保険会社は打切りの時期が近付くと、主治医に対して被害者の状態に関して照会を行いますので、この際に治療継続の必要性を回答してもらえるよう、医師を味方につけることは方法の一つです。

また、任意保険会社の担当者との直接交渉も想定されます。被害者による直接交渉の場合、高圧的な態度をとられることもありますので、そのような場合は弁護士のサポートを利用するのも選択肢となります。

保険会社からの連絡を無視して治療を続けるとどうなる？

任意保険会社の担当者の態度が気に入らず、連絡を無視してしまう被害者の方がいらっしゃいますが、これは得策ではありません。

一括対応は、位置づけとしては任意保険会社のサービスですので、最終的には一方的に打切りが強行されてしまいます。そのため、打切りの話が持ち上がったときは、任意保険会社の言い分を確認した上、主治医や弁護士に相談する等、対応を検討するべきです。

治療費打ち切り後に通院を継続する方法

望まぬタイミングで治療費の支払を打ち切られてしまった場合、治療を終了してしまう方が多くいらっしゃいます。ですが、打切りの時点で治癒に至っていないのであれば、絶対に治療を継続するべきです。

そこで、以下では任意保険会社に頼らずに治療を継続する方法を説明します。

健康保険を使って治療を続ける

一つ目は、自身の健康保険を使って治療を続ける方法です。健康保険を使用すれば、治療費の総額を半額以下に圧縮することができ、更にその内の3割のみの負担で済ませることができます。

注意点として、交通事故で健康保険を使用する場合は「第三者行為届」という書式を提出する必要が生じます。また、医療機関によっては、治療費の総額が圧縮されてしまうことを嫌い、健康保険の使用を拒むことがあります。

人身傷害補償特約を使う

自身の自動車について加入している任意保険に人身傷害補償保険を付帯していれば、打切り後の治療費を自身の任意保険から受け取ることができます。

この保険では、自身が徒歩であったり自転車乗車時の事故であった場合も補償を受けられます。また、使用により等級が下がることはありません。

この保険は、任意保険に加入していても必ず付帯されている保険ではありませんので、使用の必要が生じた場合は、まずは保険内容を確認するようにしましょう。

自賠責保険に被害者請求をする

一時的に窓口精算した治療費について、自賠責保険に請求する方法も考えられます。この場合は健康保険の使用と併用することになります。

なお、自賠責保険には支払の限度額があることに注意しなければなりません。治療費は傷害部分に含まれますので、休業損害や通院慰謝料等と合わせて、合計120万円が支払の上限額となります。

治療費の打ち切りで困ったときに弁護士に依頼するメリット

治療費の打切りで困ってしまったときは、弁護士に依頼するというのも選択肢の一つです。弁護士であれば、打切りを言い渡された際に、それ以降も治療を継続すべきか、又は治療を中止し後遺障害の等級申請に進むべきかについて、メリット・デメリットを踏まえた解説が可能です。

その上で、治療の継続が必要な場合は、被害者に代わって任意保険会社との交渉を行います。治療を中止するのであれば、後遺障害についての被害者請求を代行します。

まとめ

以上、治療費の打ち切りに関して解説しました。安心して治療を継続できることは、怪我を負った被害者にとって何よりも重要なことです。また、治療期間は入通院慰謝料の金額や後遺障害等級の認定可能性に直結する要素です。

したがって、治療をいつまで受けるかは、任意保険会社の言いなりになるのではなく、自分自身で決めることができるのでなければなりません。

弁護士法人オールイズワンは、交通事故事件の解決を主業務として長年取り組んでまいりました。その経験から、被害者の方が納得のいく時期まで治療を継続できるよう全力でサポートいたします。

治療費の打切りやその他交通事故に係る諸問題でお困りでしたら、当事務所までお気軽にご相談ください。