等級認定に不満がある場合の異議申立てと手続き方法

交通事故における後遺障害の異議申立ては、昨今知名度を上げている印象があります。しかしながら、その認定率は決して高くないのが実情であり、また、認定要件は非常に複雑です。

そこで、本記事では異議申立てについて詳しく解説いたします。

交通事故の異議申立てとは

異議申立てとは、行政機関等の作為又は不作為に対して不服である旨を申し立て、判断の再考や再審査を求めることをいいます。

交通事故においても異議申立ての制度は存在しており、具体的には自賠責保険金（共済金）の支払金額に不服がある場合に、これに対して再審査を求める手続きが該当します。

支払金額の中には後遺障害の等級に応じて支払われる金額も含まれ、これはつまり認定された等級又は非該当との判断に対する異議申立てを意味します。本記事では、後遺障害等級認定に対する異議申立てを中心に解説いたします。

なお、自賠責保険又は自賠責共済（本記事では「自賠責保険」といいます。）に対する請求は、加害者が加入する任意保険会社を介して行う「事前認定」と、自賠責保険会社に対して直接請求する「被害者請求」が定められていますが、いずれの方法においても異議申立ては可能です。

交通事故の異議申立てには３つの種類がある

自賠責保険の支払金額に不服がある場合、次の3つの方法によりその旨を主張していくことになります。

自賠責保険への異議申立て

まず採るべき方法は、自賠責保険に対する異議申立てです。この方法では、自身の主張内容を書面としてまとめた「異議申立書」を作成し、主張の根拠となる資料と共に提出します。申請先は、事前認定であれば加害者側の任意保険会社、被害者請求であれば加害者側の自賠責保険会社です。

自賠責保険への異議申立てには回数制限は存在しません。しかしながら、基本的には一度目の異議申立てが勝負となります。これは審査を担当する損害保険料率算出機構の体制に理由があります。

自賠責保険会社に請求があった場合、損害保険料率算出機構内の自賠責損害調査事務所に請求書類が渡ります。基本的には当該事務所において審査が行われますが、特に慎重かつ客観的な判断を必要とする事案（「特定事案」といわれ、高次脳機能障害の審査等が該当します。）以外で判断が難しい事案の場合には「地区本部」や「本部」で、また、特定事案や異議申立て事案の場合には「審査会」で、それぞれ審査が行われる仕組みになっています。

つまり、一度目の異議申立ての際に最上位部署で審査が行われることになるため、それ以降、異議申立てを重ねても結果が覆る可能性は非常に低いと言わざるを得ないのです。

紛争処理機構への申請

紛争処理機構は、平成14年に設立された裁判外紛争処理機関（ADR）です。自動車損害賠償保障法（自賠法）では「指定紛争処理機関」と定められており、自賠責保険金の支払に係る紛争の解決を図ります。

公正中立な第三者に対して判断を求められることがメリットですが、当該機構への申請は一度しか行うことができません。また、審査期間は自賠責保険への異議申立てより長くかかるのが通常で、ときには6か月以上を要することもあります。

そのため、後遺障害等級としての証を得られる最終手段であること、時間を要することを理解した上で申請を行う必要があります。

訴訟提起

自賠責保険、紛争処理機構のいずれにおいても納得のいく結果を得られなかった場合、最終手段として裁判所に判断を仰ぐ方法が考えられます。

裁判期日は月1回ほどのペースとなることが多く、解決までに1年以上の期間を要することも珍しくなく、これが大きなデメリットとなります。また、訴訟を提起する際は、最初の段階で訴額に応じた申立手数料を負担しなければなりません。

裁判では、ときに自賠責保険の後遺障害等級認定に縛られない判断を得られることがあります。そのため、状況によっては有望な最終手段となります。しかしながら、基本的には認定された等級又は非該当の事実を基にした訴訟進行となるケースが多いのが実情ですので、裁判に臨むかどうか、しっかりと検討する必要があります。

異議申立てが必要なケース

次のケースでは、不適当な等級認定がなされた状態で示談交渉が開始されることを防ぐため、異議申立てを行う必要があります。いずれのケースにおいても、自賠責保険に対して異議申立てを行うことが基本となります。

後遺障害診断書等の内容に不備や漏れがあった

後遺障害等級審査の基礎となるのは医師が作成する後遺障害診断書等の医証です。したがって、医証の内容は非常に重要な意味を持ちますが、全ての医師が等級審査に精通しているわけではありません。

そのため、審査で重要となる情報が抜け落ちてしまっていたり、形式的に不備があるまま提出されてしまうことも珍しくありません。このような場合には、不足情報を補填した上で異議申立てをすることで、結果を覆すことができる可能性があります。

添付する資料が不足していた

例えば高次脳機能障害では、診察室だけでは知り得ない日常生活上の実態を明らかにすることが重要となります。そのため、医師が作成する診断書のほか、家族や同僚、学校の先生等が作成する報告書が大きな意味を持ちます。

したがって、この報告書が未提出であったり内容が不足している場合には、適正な審査を行うことができません。もし初回申請でこのような重要書類が提出されていなければ、異議申立てを行う価値は十分にあります。

検査が不足していた

審査に必要な検査資料が漏れなく提出されることも重要です。

例えば、骨折と診断されていればX-P（レントゲン）やCTでそれが確認され、脳外傷や靭帯損傷ではMRIも見られることになります。

また、画像は提出されていても、その撮影方法が不適切な場合もあります。例えば、膝関節に動揺がみられるときには、X-Pであっても通常の撮影方法ではなく「ストレス撮影」が求められます。

診断書等の医証は医学の専門家である医師が作成するものですが、かかる医証のみをもって等級が認定されるわけではありません。審査においては医証を裏付ける検査資料の有無がとても重要な意味を持ちます。そのため、必要な検査資料が未提出であれば異議申立ては必須です。

異議申立てをしない方がよいケース

逆に異議申立てを行っても結果が望めないケースも存在します。例えば、認定要件を満たしていない場合がこれに当たります。

後遺障害の等級審査では、その要件として労災の認定基準を準用していますが、この要件を満たしていなければ、仮に重篤な障害を負っていても異議申立てで結果を覆すことは困難です。

また、初回請求の結果に不服があっても、異議申立て時に提出できる新資料がない場合は、異議申立てが報われない可能性が高いと言わざるを得ません。

異議申立ての手続き方法と流れ

異議申立ての流れは、概ね次のとおりです。

必要書類等を集める

異議申立てに向けてまず行うことは、初回請求時には提出していない資料を用意することです。具体的には、新たな診断書や医学的な意見書、画像検査の結果、その他障害を立証し得る様々な検査結果を用意します。

申立書を作成

新資料が用意できたらそれを基に異議申立書を作成します。かかる書面には「事故日」、「自賠責証明番号」、「異議申立ての趣旨」、「異議申立ての理由」を記載しますが、基本的に書式は自由です。認定要件に沿って、理路整然とした文書を作成する必要があります。

自賠責損害事務所に提出後に審査がおこなわれる

自賠責保険への異議申立ての場合は、事故証明書に記載された加害者側の自賠責保険会社に提出書面及び資料一式を提出します。また、紛争処理機構は東京と大阪に事務所が存在します。

審査期間は通常3～4か月、紛争処理機構では6か月前後が目安となります。

異議申立てと認定のための重要なポイント

異議申立てを行う場合には、以下のポイントを抑えるようにしましょう。

診断書の内容・検査結果と不足した資料がないかを確認する

診断書等の医証については、提出前に内容を確認するべきです。形式的に不備がある場合は勿論のこと、医学的には間違っていなくても審査上では不利になってしまう表現がなされている可能性があるためです。

また、検査結果についても提出前にチェックしておくことで、更なる検査実施が必要かどうか検討することができます。

特に異議申立てを事前認定の方法で行う場合は、医証の不備や資料の漏れが生じやすいため注意が必要です。判断が難しいようであれば弁護士に相談するのも選択肢の一つです。

異議申立てには時効がある

請求権には基本的に消滅時効という制度があります。交通事故における消滅時効を考える場合は、「自賠法上の保険金請求権」と「民法上の不法行為に基づく損害賠償請求権」の二つの観点からこれを考える必要があります。各法律の条文は次のとおりです。

後遺障害の時効起算点は症状固定日の翌日ですが、上記のとおり自賠法と民法とでは年数が異なりますので、消滅時効が気になるケースでは弁護士に相談することをお勧めします。

医師に協力してもらう

異議申立てを行う場合には、医師の協力を得ることが絶対条件です。診断書等医証の作成や検査実施はいずれも医師でなければ行うことができないからです。そのため、常日頃から主治医とは良好な関係を築いておくことが重要です。

弁護士に依頼する

弁護士が異議申立てを受任した場合、専門家として様々なサポートを行うことができます。

弁護士法人オールイズワンが異議申立てをご依頼いただいた場合は、方針の考案から始め、病院への検査オーダー、医師に依頼する診断書や意見書の書式、文案作成、異議申立書の作成、申請代行とフルサポートいたします。

まとめ

以上、本記事では異議申立てについて解説いたしました。交通事故における賠償金は、支出を強いられてしまった費用の補填や将来の必要資金として、非常に重要な意味を持ちます。そのため、異議申立てを含めたあらゆる手段を用いて、適切な賠償金を得る必要があります。

弁護士法人オールイズワンは、交通事故事件の解決を主業務として長年取り組んでまいりました。その経験から、異議申立てに関し適切なアドバイスやサポートを提供することが可能です。異議申立てに係る諸問題でお困りでしたら、当事務所までお気軽にご相談ください。

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